Volumen 8: N.o 6, Noviembre de 2011
Judith C. Shlay, MD, MSPH; Beverly Barber, BSN; Theresa Mickiewicz, MSPH;
Moises Maravi, MS; Jodi Drisko, MSPH; Raymond Estacio, MD; Gregory
Gutierrez, MD; Christopher Urbina, MD, MPH
Citaci髇 sugerida para este art韈ulo: Shlay JC,
Barber B, Mickiewicz T, Maravi M, Drisko J, Estacio R, et al. Reducci髇 de
enfermedades cardiovasculares mediante gu韆s de pacientes, Denver, Colorado,
2007-2009. Prev Chronic Dis 2011;8(6):A143.
. Consulta: [date].
REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
滨苍迟谤辞诲耻肠肠颈髇
Es importante detectar en forma temprana el riesgo de enfermedades
cardiovasculares (ECV) con el fin de llegar a las personas que necesitan
tratamiento. Los pacientes con riesgo se beneficiar醤 de consejer韆
conductual adem醩 del tratamiento m閐ico. El objetivo de este estudio fue
determinar si mejores servicios de consejer韆, mediante el uso de gu韆s
capacitados para brindar asesor韆 a los pacientes sobre las estrategias de
reducci髇 de riesgos de las ECV y la facilitaci髇 del acceso a servicios
comunitarios a los pacientes para modificar sus estilos de vida reducir韆n
el riesgo de enfermedades cardiovasculares en los pacientes con riesgo de
una poblaci髇 de bajos ingresos.
惭閠辞诲辞蝉
Comparamos las caracter韘ticas cl韓icas en el periodo de referencia y a los
12 meses de seguimiento en 340 pacientes que participaron en la intervenci髇
y 340 pacientes de un grupo de comparaci髇 que asist韆n a centros de salud
comunitarios en Denver, Colorado, entre marzo del 2007 y junio del 2009;
todos los pacientes tuvieron una puntuaci髇 de riesgo de Framingham (FRS)
mayor o igual al 10% del nivel de referencia. El m閠odo de intervenci髇
consisti� en consejer韆 centrada en el paciente realizada por gu韆s
biling黣s para pacientes. Se evaluaron los comportamientos relacionados con
la salud de los participantes de la intervenci髇 en el periodo de
referencia, a los 6 meses y a los 12 meses de seguimiento. Utilizamos el
enfoque con intenci髇 de tratar para todos los an醠isis y medimos las
diferencias significativas con pruebas de X2 y t.
Resultados
Encontramos diferencias significativas en varios resultados cl韓icos.
Durante el seguimiento, la media de la puntuaci髇 FRS fue menor en el grupo
de intervenci髇 (media de FRS, 15%) que en el grupo de comparaci髇 (media de
FRS, 16%); el colesterol total fue menor en el grupo de intervenci髇 (media
de colesterol total, 183 mg/dL) que en el grupo de comparaci髇 (media de
colesterol total, 197 mg/dL). Los participantes en el grupo de intervenci髇
reportaron mejor韆s significativas en algunas conductas asociadas a
conductas de salud a los 12 meses de seguimiento, especialmente en lo
relacionado con h醔itos alimenticios. Los comportamientos relacionados con
el consumo de tabaco e intentos de cesaci髇 del tabaquismo no mejoraron.
颁辞苍肠濒耻蝉颈髇
El uso de gu韆s puede ofrecer algunos beneficios para la reducci髇 del
riesgo de enfermedades cardiovasculares en una poblaci髇 similar.
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滨苍迟谤辞诲耻肠肠颈髇
El estudio Interheart demostr� que el 90% de los riesgos de un primer
infarto de miocardio atribuibles a la poblaci髇 se debe a factores de riesgo
que se pueden modificar (1). Muchas personas de la poblaci髇 general tienen
1 o m醩 factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y m醩 del
90% de los episodios de ECV se presentan en personas con al menos 1 factor
de riesgo (1,2).
La identificaci髇 temprana del riesgo de ECV es importante para el
tratamiento de las personas con riesgo. Las directrices del Programa
Nacional de Educaci髇 sobre el Colesterol recomiendan usar la puntuaci髇 de
riesgo de Framingham (FRS, por sus siglas en ingl閟) para identificar a las
personas con un alto riesgo a 10 a駉s de episodios de cardiopat韆 coronaria
(CC) (3). La evidencia para el uso de la puntuaci髇 FRS consiste de amplios
estudios longitudinales en los cuales se estim� el riesgo de episodios de CC
mediante varios modelos de evaluaci髇 de m鷏tiples variables (4). La
cardiopat韆 coronaria es un subgrupo de enfermedades cardiovasculares en el
que no se incluyen los accidentes cerebrovasculares, la vasculopat韆
perif閞ica ni la insuficiencia cardiaca.
El uso adecuado de una puntuaci髇 de riesgo durante la consulta m閐ica
puede incluir recomendaciones sobre cambios preventivos en el estilo de vida
adem醩 de tratamientos m閐icos (3). Sin embargo, los servicios preventivos
tienen con frecuencia una baja prioridad en las pr醕ticas cl韓icas con
muchos pacientes, debido a otras actividades que requieren de su atenci髇,
remuneraci髇 de seguro inadecuada, resistencia de los pacientes a hablar
sobre las recomendaciones o a seguirlas y falta de conocimientos de los
proveedores de atenci髇 m閐ica en t閏nicas de consejer韆 o de los servicios
comunitarios (3-7).
El uso de gu韆s ha sido eficaz para la prevenci髇 de enfermedades
cr髇icas y las actividades de control como pruebas de detecci髇 y
tratamiento del c醤cer, evaluaci髇 de servicios m閐icos primarios y fomento
de la salud cardiovascular (8-17). El modelo del paciente-gu韆 para navegar
el sistema ha sido sugerido como un enfoque para facilitar las actividades
de reducci髇 de riesgos de enfermedades cardiovasculares en combinaci髇 con
otros servicios cl韓icos (18).
El objetivo de este estudio fue determinar si mejores servicios de
consejer韆, mediante el uso de gu韆s capacitados para brindar asesor韆 a los
pacientes sobre las estrategias de reducci髇 de riesgos de las ECV y la
facilitaci髇 del acceso a servicios comunitarios a los pacientes para
modificar sus estilos de vida reducir韆n el riesgo de enfermedades
cardiovasculares en los pacientes con riesgo de una poblaci髇 de bajos
ingresos.
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惭閠辞诲辞蝉
Dise駉 del estudio
Utilizamos un dise駉 cuasi experimental previo y posterior (periodo de
referencia y a los 12 meses de seguimiento) para comparar los cambios en los
resultados cl韓icos en los participantes de la intervenci髇 con los de los
miembros de un grupo de comparaci髇 obtenido de la misma poblaci髇 de
pacientes. Usamos un dise駉 no experimental previo y posterior (periodo de
referencia y a los 12 meses de seguimiento) para evaluar los cambios
conductuales 鷑icamente en los participantes de la intervenci髇. Utilizamos
un enfoque con intenci髇 de tratar en todos los an醠isis.
Inscribimos en la intervenci髇 a 486 participantes de 3 centros de salud
comunitarios de la Administraci髇 de Salud y Hospitales de Denver (DHHA) de
marzo del 2007 a junio del 2009. Recolectamos datos de 480 pacientes del
grupo de comparaci髇 de otros 3 centros de salud comunitarios de la DHHA
durante el mismo periodo. Este estudio fue revisado y aprobado por el Comit�
de 蓆ica Institucional M鷏tiple de Colorado. Todos los participantes en la
intervenci髇 dieron su consentimiento verbal para participar.
Entorno del estudio
La DHHA es un sistema urbano de atenci髇 m閐ica social que brinda
servicios al 25% de la poblaci髇 de Denver, lo que incluye 50% de los ni駉s
de Denver y una gran proporci髇 de la poblaci髇 indigente, vulnerable y
perteneciente a minor韆s raciales o 閠nicas de la ciudad. Los componentes de
atenci髇 m閐ica de la DHHA incluyen un hospital de 500 camas, el sistema de
respuesta a emergencias 9-1-1 de la ciudad y el condado de Denver, 8 centros
de salud comunitarios con acreditaci髇 federal, 13 cl韓icas escolares y el
Departamento de Salud P鷅lica de Denver.
Gu韆s de pacientes
El modelo de personas que gu韆n a pacientes ha sido eficaz para facilitar
la atenci髇 y mejorar los resultados cl韓icos en pacientes con c醤cer (12).
Analizamos varios componentes del modelo (p. ej., requerimientos de
personal, capacitaci髇) para adaptarlo a nuestra intervenci髇 de reducci髇
de riesgos de enfermedades cardiovasculares. En nuestra intervenci髇
participaron cuatro gu韆s. Estas personas eran consejeras pares biling黣s
(ingl閟 y espa駉l), certificadas en conocimientos b醩icos de salud
comunitaria a trav閟 de un curso de 12 semanas dictado en un centro
universitario local de la comunidad. El personal de la intervenci髇 capacit�
a los gu韆s sobre los objetivos y el prop髎ito de la intervenci髇, el
c醠culo y el uso de la puntuaci髇 FRS y las estrategias de reducci髇 de
riesgos de ECV. Ense馻mos a los gu韆s a identificar si los participantes
estaban dispuestos a cambiar sus comportamientos, con base en un modelo
transte髍ico (19) y a usar t閏nicas de intervenci髇 motivacional para guiar
a los participantes en el proceso de consecuci髇 de sus metas. Brindamos
capacitaci髇 adicional sobre estudios de investigaci髇 con personas,
pr醕ticas de confidencialidad, cesaci髇 del tabaquismo, cumplimiento del
plan de medicamentos, competencia cultural y control de la agresi髇. El
administrador de la intervenci髇 realiz� auditor韆s peri骴icas sobre la
realizaci髇 del estudio para evaluar la adherencia a los gu韆s del protocolo
de la intervenci髇.
滨苍迟别谤惫别苍肠颈髇
La intervenci髇 consisti� de una sesi髇 de consejer韆 de 1 hora,
impartida por un gu韆 para pacientes en un centro de salud comunitario,
adem醩 de llamadas telef髇icas de seguimiento. Durante la sesi髇 de
consejer韆, los gu韆s evaluaron si los participantes estaban dispuestos a
cambiar sus comportamientos y los animaron a ponerse metas. El gu韆 y el
participante hablaron sobre posibles actividades de reducci髇 de riesgos de
ECV haciendo 閚fasis en la alimentaci髇, la actividad f韘ica y la cesaci髇
del tabaquismo. Los gu韆s instaron a los participantes a continuar o
aumentar sus actividades actuales (p. ej., caminar), les dieron un pase
gratuito por 3 meses a centros recreativos locales del condado de Denver,
donde podr韆n inscribirse en programas de ejercicios y clases de nutrici髇
biling黣s y remitieron a los fumadores a la QuitLine de Colorado, un
programa gratuito de ayuda para la cesaci髇 del tabaquismo. Aunque todas las
actividades de intervenci髇 se realizaron en forma independiente de los
servicios cl韓icos, el gu韆 inst� a hacerse seguimientos con el m閐ico de
atenci髇 primaria para continuar recibiendo atenci髇.
Los gu韆s llamaron a los participantes entre la 1.a y 4.a
semana y entre la 6.a y 10.a semana despu閟 de
inscribirse para ayudarlos con la selecci髇 de cambios en el comportamiento
y darles 醤imo o para que participaran en actividades de intervenci髇; se
realizaron llamadas adicionales dentro de los 6 meses despu閟 de la
inscripci髇. En promedio, cada participante recibi� cuatro llamadas de 15
minutos de duraci髇.
Requisitos para la participaci髇 y reclutamiento de los participantes
Identificamos posibles participantes para la intervenci髇 en un proceso
de reclutamiento continuo mediante un registro de ECV dise馻do para esta
intervenci髇. Para crear el registro, recolectamos los datos demogr醘icos y
cl韓icos necesarios para calcular la puntuaci髇 FRS de acuerdo a los m閠odos
especificados en Wilson et al (4): edad, sexo, diagn髎tico de diabetes (con
base en los c骴igos de la novena edici髇 de la Clasificaci髇 Internacional
de las Enfermedades, International Classification of Diseases, Ninth
Revision, Clinical Modification [ICD-9-CM] [www.cdc.gov/nchs/icd9.htm]
[础辫閚诲颈肠别]),
presi髇 arterial, colesterol total, lipoprote韓as de alta densidad
(colesterol HDL) y condici髇 de fumador (definida como haber fumado con
regularidad durante los 12 meses anteriores). La puntuaci髇 FRS calcula el
riesgo a 10 a駉s de CC en personas que no tienen enfermedades cardiacas (4).
Creamos 3 niveles de riesgo: riesgo bajo, <10%; riesgo moderado, de 10 a 20%
y riesgo alto, >20%. Calculamos el 韓dice de masa corporal (IMC) mediante
mediciones de peso y estatura en tablas m閐icas electr髇icas. Obtuvimos los
antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares de los mismos
participantes. Recolectamos los datos de sistemas de registros m閐icos
electr髇icos en 3 sitios de intervenciones. El personal actualiz� los
registros mensualmente, lo que permiti� la identificaci髇 de posibles
participantes durante el periodo de reclutamiento de 2 a駉s. Adem醩, se
obtuvo la siguiente informaci髇 demogr醘ica de los registros m閐icos
electr髇icos. nivel de ingresos y de pobreza, raza o grupo 閠nico, estado
civil, nivel de estudios e idioma hablado por el participante.
Los requisitos para la participaci髇 en la intervenci髇 eran tener una
puntuaci髇 FRS del 10% o mayor, tener entre 30 y 64 a駉s y ser paciente
activo en 1 de los 3 centros de salud comunitarios de la intervenci髇.
Definimos como paciente activo al que hab韆 recibido consulta m閐ica
por lo menos dos veces durante los 18 meses anteriores; la consulta m醩
reciente deb韆 haber sido en los 鷏timos 6 meses. No se incluyeron pacientes
embarazadas o que estaban amamantando a sus beb閟; que ten韆n antecedentes
de arteriopat韆s coronarias, miocardiopat韆 isqu閙ica, infarto de miocardio,
vasculopat韆 perif閞ica, arteriopat韆 carot韉ea sintom醫ica o aneurisma
a髍tico abdominal (con base en los c骴igos de ICD-9-CM [础辫閚诲颈肠别]); ni a los
pacientes que ten韆n una enfermedad concurrente con una expectativa de vida
menor de 12 meses.
El personal de la intervenci髇 identific� en el registro 1,425 posibles
participantes que reun韆n los requisitos durante el periodo del estudio de 2
a駉s; 506 personas no contaban con informaci髇 de contacto correcta, por lo
que solo 919 llenaron los requisitos para participar. Mensualmente, el
personal envi� cartas de presentaci髇 con explicaci髇 sobre la intervenci髇
a aproximadamente 38 pacientes. Los gu韆s de pacientes hicieron llamadas de
seguimiento en las 2 semanas siguientes para evaluar el inter閟 de la
persona en participar y para invitarla a una sesi髇 de consejer韆 de 1 hora.
Un total de 486 pacientes dieron su consentimiento verbal para participar
antes de empezar con la consejer韆.
No se incluyeron todos los participantes de la intervenci髇 en el
an醠isis final. Tres participantes que tuvieron episodios de CC despu閟 de
la inscripci髇 no llenaron los requisitos para participar. Definimos un
episodio de CC (cardiopat韆 coronaria) como el diagn髎tico de angina de
pecho, infarto de miocardio, insuficiencia coronaria (es decir, angina
inestable) o muerte por CC (con base en los c骴igos de la ICD-9-CM
[础辫閚诲颈肠别]); verificamos los resultados mediante la revisi髇 de la historia
cl韓ica. Debido a que la fecha final para inclusi髇 en el an醠isis fue el 30
de junio del 2008, excluimos a 143 participantes que se inscribieron despu閟
de ese plazo; por lo tanto, en el an醠isis final se incluy� a 340
participantes.
Requisitos del grupo de comparaci髇
Se utiliz� el mismo criterio de inclusi髇 para seleccionar un grupo de
comparaci髇 de 340 pacientes en 3 centros de salud comunitarios que no
participaron en la intervenci髇. Pareamos a las personas del grupo de
comparaci髇 con los participantes de la intervenci髇 seg鷑 la edad, raza o
grupo 閠nico, sexo y el mes y a駉 en que se identific� al participante para
incluirlo en el registro; utilizamos este grupo para evaluar la medida en
que los cambios en los resultados cl韓icos de los participantes de la
intervenci髇 podr韆n estar relacionados con la intervenci髇. No contactamos
ni dimos consejer韆 a las personas del grupo de comparaci髇 ni tampoco
evaluamos sus comportamientos.
Resultados cl韓icos
Evaluamos las caracter韘ticas cl韓icas en el periodo de referencia y a
los 12 meses de seguimiento en los grupos de intervenci髇 y de comparaci髇.
Definimos el periodo de referencia como la fecha de inscripci髇 de
los participantes de la intervenci髇 y la fecha de selecci髇 del registro
para el grupo de comparaci髇. Adem醩 de los datos recolectados para calcular
la puntuaci髇 FRS al nivel de referencia y a los 12 meses de seguimiento,
tomamos los siguientes datos cl韓icos de los registros m閐icos electr髇icos
de ambos grupos: peso, estatura, lipoprote韓as de baja densidad (colesterol
LDL) y episodios de cardiopat韆s coronarias.
Adem醩, recolectamos informaci髇 sobre el uso de medicamentos para
reducir la presi髇 arterial o los niveles de colesterol de bases de datos de
farmacias de la DHHA; definimos el nivel de referencia de medicamentos
como recibir medicamentos por lo menos en dos ocasiones antes de la
inscripci髇 en el estudio y el nivel de seguimiento de medicamentos
como recibir medicamentos por lo menos dos veces despu閟 de inscribirse en
el estudio. Calculamos la adherencia al plan de medicamentos como una tasa:
el n鷐ero de d韆s que se tuvo medicamentos (d韆s de suministro menos d韆s
sin medicinas) dividido entre el n鷐ero de d韆s de exposici髇 a los
medicamentos (d韆s de suministro m醩 d韆s sin medicamentos).
Para ciertas caracter韘ticas cl韓icas, establecimos categor韆s
dicot髆icas de "en meta" y "incumplimiento de la meta": Puntuaci髇 de FRS
(en meta, <10%); presi髇 arterial (en meta, <130/80 mm Hg); colesterol total
(en meta, <160 mg/dL); lipoprote韓as de alta densidad (colesterol HDL) (en
meta, ≥60 mg/dL) y lipoprote韓as de baja densidad (colesterol LDL) (en meta,
<100 mg/dL).
Resultados conductuales
Dise馻mos un cuestionario base para las entrevistas motivacionales y para
evaluar los resultados conductuales despu閟 de revisar los instrumentos
estandarizados con propiedades psicom閠ricas demostradas. Las versiones
finales incluyeron 30 preguntas dise馻das para evaluar 13 mediciones de la
alimentaci髇, actividad f韘ica (20), etapas de cambio en la actividad f韘ica
(21) y p閞dida de peso (22), s韓tomas de depresi髇 (23), consumo de tabaco e
intentos de cesaci髇 del tabaquismo y participaci髇 en clases de nutrici髇 y
centros recreativos. Realizamos una prueba piloto del cuestionario para
determinar el tiempo necesario para completarlo y evaluar la comprensi髇 de
las preguntas por parte de la poblaci髇 meta.
Los gu韆s de pacientes administraron el cuestionario en forma oral, en
ingl閟 o espa駉l, en el periodo de referencia en persona y a los 6 y 12 de
seguimiento por tel閒ono; la duraci髇 promedio para completar la encuesta
fue de 30 minutos. Durante el proceso de seguimiento, los gu韆s realizaron
por lo menos 3 intentos de llamadas telef髇icas antes de considerar que ya
no se pod韆 hacer seguimiento al participante. A los 12 meses de
seguimiento, los gu韆s intentaron contactar a los participantes a quienes no
se hab韆 podido contactar a los 6 meses. Entre los 340 participantes que
cumplieron los requisitos para el seguimiento a los 12 meses, 222 (65%)
completaron por lo menos 1 cuestionario de seguimiento a los 6 o 12 meses.
An醠isis estad韘ticos
Generamos informaci髇 estad韘tica descriptiva sobre las caracter韘ticas
demogr醘icas y cl韓icas de referencia para los grupos de intervenci髇 y
comparaci髇. Realizamos an醠isis bivariados y medimos las diferencias
significativas entre los grupos mediante la prueba χ2 para las
comparaciones proporcionales y la prueba t para las variables
continuas. Para los resultados cl韓icos, comparamos cambios desde el periodo
de referencia hasta los 12 meses entre los 2 grupos. Para disminuir la
posibilidad de sesgo en la selecci髇, usamos un enfoque con intenci髇 de
tratar en todos los an醠isis.
En los resultados conductuales, evaluamos los cambios del periodo de
referencia al de seguimiento solamente en los participantes de la
intervenci髇. Si no se contaba con el cuestionario realizado a los 12 meses,
usamos el cuestionario de referencia o el de los 6 meses, el que estuviera
m醩 cerca al valor de los 12 meses. Una serie de preguntas determinaba la
cantidad de frutas y verduras consumidas diariamente y de actividad f韘ica
semanal; la meta para cada una corresponde a las recomendaciones actuales.
Se defini� la etapa de cambio con una serie de preguntas y algoritmos
predefinidos, que se dividi� en dos partes: anticipaci髇/preparaci髇 o
acci髇/mantenimiento de la conducta. Dividimos en tres secciones la
frecuencia del consumo de alimentos altos en grasas o calor韆s. Separamos
otras preguntas en respuestas afirmativas o negativas. Evaluamos las
diferencias significativas entre los niveles de referencia y de seguimiento
con respecto a las caracter韘ticas conductuales mediante an醠isis
Χ2.
Realizamos todos los an醠isis en la versi髇 9.1.3 del programa SAS (SAS
Institute, Inc, Cary, Carolina del Norte).
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Resultados
El 韓dice de participaci髇 en la intervenci髇 fue del 53% (486/919). La
media de edad fue de 56 a駉s (DE, 6 a駉s). La mayor韆 de los participantes
(66%) eran hispanos o latinos; 34% hablaban espa駉l 鷑icamente. La mayor韆
(76%) ten韆 ingresos del 150% o menos del nivel de pobreza federal. Al
periodo de referencia, casi la mitad de los participantes fumaba, casi la
mitad autorreport� antecedentes familiares de cardiopat韆s, m醩 de la mitad
ten韆 hipertensi髇 arterial o diabetes, la mayor韆 ten韆 sobrepeso o era
obesa (IMC medio, 33 kg/m2) y la puntuaci髇 FRS media fue del
15.5%. El grupo de comparaci髇 fue similar al grupo de la intervenci髇, con
la excepci髇 de los ingresos; solamente el 34% del grupo de comparaci髇
ten韆 ingresos del 150% o menor al nivel de pobreza (χ2 = 209.5,
P = .001).
De los 919 que se invitaron a participar, 432 se rehusaron. La mayor
parte de las razones para negarse a participar fueron la falta de tiempo
(21%), de inter閟 (33%) y el incumplimiento de las citas con el gu韆 (33%).
Las personas que rehusaron participar tuvieron m醩 probabilidad, en
comparaci髇 con los participantes, de ser blancos no hispanos (34% frente a
24%), anglohablantes (79% frente a 66%), solteras (45% frente a 35%) y tener
un nivel de colesterol total m醩 alto de referencia (202 mg/dL frente a 192
mg/dL). No encontramos otras diferencias demogr醘icas o cl韓icas.
Resultados cl韓icos
En la fase del seguimiento, la media de la puntuaci髇 de FRS fue
significativamente menor en el grupo de intervenci髇 que en el grupo de
comparaci髇; el 11.8% del grupo de intervenci髇 cumpli� con la meta de la
puntuaci髇 FRS frente al 3.5% en el grupo de comparaci髇
(Tabla 1). En el seguimiento, el grupo de
intervenci髇 tuvo una media menor de colesterol total que el grupo de
comparaci髇; el 29% del grupo de intervenci髇 tuvo un colesterol total menor
a 160 mg/dL en comparaci髇 con el 20% en el grupo de comparaci髇. No
encontramos diferencias en los niveles de presi髇 arterial y de
lipoprote韓as de alta densidad (colesterol HDL) o el peso. En el
seguimiento, el nivel medio de lipoprote韓as de alta densidad (colesterol
LDL) fue significativamente m醩 alto en el grupo de intervenci髇 que en el
de comparaci髇; sin embargo, no encontramos diferencias entre los grupos con
respecto al porcentaje de aquellos con un nivel de lipoprote韓as de baja
densidad menor a 100 mg/dL.
La tasa de referencia media de adherencia al plan de medicamentos fue de
70.1% en el grupo de intervenci髇, la cual se increment� en un 12.0% al
78.5% en el periodo de seguimiento. La tasa de referencia para el grupo de
comparaci髇 fue de 73.9%, la cual se increment� en 2.7% al 75.9% en el
periodo de seguimiento. El aumento en la adherencia al plan de medicamentos
en los 2 grupos fue significativamente diferente. La tasa de referencia
media (69.1%) del cumplimiento al plan de medicamentos contra la
hipertensi髇 arterial aument� en 9.7% en el grupo de intervenci髇; la tasa
de referencia media (78.8%) en el grupo de comparaci髇 aument�
significativamente en 4.2%.
Se presentaron 3 episodios de CC en el grupo de intervenci髇 y 4 en el
grupo de comparaci髇 entre los periodos de referencia y de seguimiento.
Resultados conductuales
No encontramos diferencias en las caracter韘ticas de referencia
demogr醘icas, conductuales o cl韓icas entre los participantes que
completaron el cuestionario conductual y quienes no lo hicieron.
Encontramos cambios significativos en 10 de las 13 mediciones
conductuales desde el periodo de referencia hasta los 12 meses
(Tabla 2). Los
participantes reportaron mejor韆s significativas en las 6 mediciones
nutricionales. Aunque los participantes no notificaron mejor韆s en la
obtenci髇 de las metas recomendadas de actividad f韘ica, una proporci髇
significativa report� un cambio de anticipaci髇/preparaci髇 a
acci髇/mantenimiento del peso y el ejercicio en cuanto al peso y el
ejercicio. En forma significativa m醩 participantes reportaron participar en
una clase de ejercicio en el periodo de seguimiento en comparaci髇 con el de
referencia. Los comportamientos relacionados con el consumo de tabaco e
intentos de cesaci髇 del tabaquismo no mejoraron.
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顿颈蝉肠耻蝉颈髇
La presente intervenci髇, que utiliz� a gu韆s de pacientes con el fin de
fomentar conductas que redujeran el riesgo de enfermedades cardiovasculares
y vincular a los pacientes a servicios comunitarios que modificaran los
estilos de vida, mostr� mejor韆s en algunos resultados cl韓icos y
conductuales en las personas con riesgo de ECV. Estos hallazgos proporcionan
evidencia para el uso de enfoques conductuales con el fin de reducir el
riesgo de ECV adem醩 de los tratamientos m閐icos.
El enfoque m醩 eficaz para la prevenci髇 de ECV es una combinaci髇 de
actividades que se realicen a todos los niveles de influencia para crear un
entorno social y f韘ico que apoye las conductas saludables. La evidencia
apoya el uso de enfoques comunitarios para reducir el riesgo de cardiopat韆s
(24-26). Los programas de modificaci髇 de las conductas relacionadas con la
salud y adaptados a la persona mejoran la participaci髇 en actividades
f韘icas, en particular si se cuenta con un mejor acceso a sitios para
realizarlas (26). Nuestra intervenci髇 adapt� los mensajes de consejer韆 a
la etapa de disposici髇 del participante con el fin de concentrarse en las
conductas que el paciente estar韆 m醩 dispuesto a modificar, un enfoque
eficaz en los pacientes de atenci髇 primaria con riesgo de cardiopat韆s
(27). Mediante esta estrategia, demostramos varios cambios conductuales y
mejoramos la adherencia al plan de medicamentos.
Aunque otros programas eficaces (p. ej. el estudio Vale), que
consistieron de intervenciones m醩 intensas, obtuvieron una mejor reducci髇
de los niveles de colesterol y otros factores de riesgo de cardiopat韆s
coronarias (28), nuestra intervenci髇, que const� en promedio de 5 sesiones
de consejer韆, mejor� algunos resultados cl韓icos y conductuales. El enfoque
del uso de gu韆s para la "navegaci髇" de los pacientes se ha utilizado para
mejorar los resultados de pruebas y tratamientos para el c醤cer y para
aumentar el uso de servicios de atenci髇 m閐ica en las poblaciones
marginalizadas (8,9,11,12). Nuestra intervenci髇, que sigui� la metodolog韆
utilizada en los programas de prevenci髇 del c醤cer que usan el enfoque del
uso de gu韆s para la "navegaci髇" de los pacientes (12), pudo mejorar los
enfoques cl韓icos tradicionales para reducir el riesgo de ECV, lo que indica
que este modelo se podr韆 utilizar en las actividades de prevenci髇 de
diversas enfermedades cr髇icas (18).
Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. En los an醠isis cl韓icos, la
falta de aleatorizaci髇 aument� la posibilidad del sesgo en la selecci髇 y
de los factores de confusi髇. El pareamiento de los miembros con riesgo del
grupo de comparaci髇 con los participantes de la intervenci髇 atenu� esta
posibilidad; las caracter韘ticas demogr醘icas y cl韓icas de los 2 grupos
fueron similares, excepto con respecto a los niveles de ingresos. La tasa de
participaci髇 del 53% puede reflejar una poblaci髇 que con frecuencia recibe
servicios en instituciones de protecci髇 social; esta poblaci髇, compuesta
en gran parte de pacientes de bajos ingresos y miembros de minor韆s raciales
y 閠nicas, puede no confiar en los programas cl韓icos. Sin embargo,
observamos diferencias m韓imas entre los participantes de la intervenci髇 y
aquellos que se rehusaron a participar. Otra posible limitaci髇 es que solo
el 65% de los participantes que cumpl韆n los requisitos completaron la
evaluaci髇 de seguimiento conductual. Utilizamos an醠isis de enfoque con
intensi髇 de tratar para evitar el sesgo de selecci髇. No encontramos
diferencias en las caracter韘ticas de referencia entre los participantes que
completaron una evaluaci髇 de seguimiento y quienes no lo hicieron. Debido a
que no evaluamos los cambios conductuales en el grupo de comparaci髇, no
podemos descartar que los cambios conductuales identificados en el grupo de
intervenci髇 fueron causados por factores que no fueran los gu韆s de
pacientes. Se requerir醤 estudios futuros para examinar las conductas de
salud de ambos grupos para evaluar en su totalidad el efecto del uso de
gu韆s de pacientes. Finalmente, dado que el seguimiento solo se hizo durante
1 a駉, el estudio no pudo evaluar el efecto a largo plazo de la intervenci髇
en los episodios de CC.
El uso de gu韆s de pacientes para proporcionar consejer韆
individualizada, asistencia para establecer metas y vinculaci髇 a recursos
en la comunidad, parece ayudar a los participantes de las intervenciones a
hacer cambios positivos en sus conductas (en particular con lo relacionado
con la alimentaci髇) y mejorar varios resultados cl韓icos. Esta intervenci髇
puede ofrecer una forma simple de mejorar los servicios cl韓icos
tradicionales para la reducci髇 de riesgo de ECV. Los estudios futuros deben
considerar realizar evaluaciones m醩 rigurosas sobre el efecto de los gu韆s
de pacientes en las modificaciones de conductas relacionadas con la salud.
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Agradecimientos
La financiaci髇 se obtuvo del Departamento de Salud P鷅lica de Colorado y
el programa de subvenci髇 Environment抯 Cancer, Cardiovascular, and
Pulmonary Disease. Agradecemos a los pacientes que participaron y a los
Centros de Salud Sandos Westside Neighborhood Health Center, La Casa
Quigg Newton Family Health Center y la cl韓ica de medicina interna y
familiar primaria Webb Center. Tambi閚 damos las gracias a nuestras
gu韆s de pacientes, Margarita Hern醤dez e Isabel Mel閚dez y agradecemos la
asistencia t閏nica de Jeffrey Berschling, Therese Dam y Dean McEwen.
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Datos sobre el autor
Autor responsable de la correspondencia: Judith C. Shlay, MD, MSPH,
Denver Public Health, 605 Bannock St, Denver, CO 80204. Tel閒ono:
303-602-3700. E-mail:
jshlay@dhha.org. La doctora Shlay tambi閚 est� afiliada a los Servicios
de Salud Comunitaria de la Administraci髇 de Salud y Hospitales de Denver (Denver
Health and Hospital Authority),
en Denver, Colorado, y al Departamento de Medicina Familiar de la
Universidad de Colorado en Aurora, Colorado.
Afiliaciones de los autores: Beverly Barber, Theresa Mickiewicz, Moises
Maravi, Departamento de Salud P鷅lica de Denver, Denver, Colorado; Jodi
Drisko, Drisko Consulting, Kilauea, Hawaii; Raymond Estacio, Gregory
Gutierrez, Christopher Urbina, Administraci髇 de Salud y Hospitales de
Denver (Denver Health and Hospital Authority), Denver, Colorado y
Universidad de Colorado, Aurora, Colorado.
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